去年十一月的时候，我在拥有十多年历史的南非卡雅利沙（Khayelitsha）项目点接受艾滋病和结核培训。时间已经过去大半年了，但是我还是不时回想起Kunene医生在谈到那些在项目早期收治的病人的时候，那感慨的神色。

 

这位一位经验丰富的传染病专家，脸上都是惋惜的神情。“那个时候真的很困难，死亡率非常高。那些CD4细胞计数低于50的病人的治疗，简直可以用无人地带（No Man’s Land）来形容。”

我大致明白他的意思，但是用无人地带来形容治疗的棘手程度，我还是第一次耳闻。

 

CD4细胞是一种特殊的免疫细胞，正常人的CD4细胞计数多在一千以上，当感染艾滋病毒以后，免疫细胞的数目就会不断下降。当病人的免疫水平降到不到正常人的二十分之一，就进入所谓的“无人地带”状态。这个词的本意是指在战场上交战双方中间的地区。因为处在交叉火力之间，一般情况下很难有人生存下来，所以被称为无人地带。

 

只有那些不能够做到坚持服药或者迟迟没有开始抗病毒治疗的患者，他们的躯体最终衰弱到几乎无法维持的程度，这个时候这些免疫力极为低下的病人，往往感染人类免疫缺陷病毒已经有5到10年之久，最终疾病进展成为获得性免疫缺陷综合征，也就是俗称的艾滋病。这些病人除了感染有人类免疫缺陷病毒以外，许多还合并感染结核、慢性腹泻和一些正常人不容易发生的寄生虫以及真菌感染。当开始抗病毒治疗的时候，病人机体免疫力回升所产生的各种反应、各种药物的副作用，再加上病人身体中本身处于潜伏状态的各种病原体，都会在几周的时间内逐渐表现出来。病人的身体成为了战场，他们的身体早已经因为持续病毒感染而变得虚弱异常，他们脆弱的生命就夹在各种致命的因素之间，其中任何一种都可能致命，一旦微妙的平衡被打破──事实上这样的平衡极为容易被打破──他们就会遭受不幸。

 

随着越来越多的病人开始接受免费的抗病毒治疗，CD4细胞计数低于50的病人在卡雅利沙项目点已经越来越少了，因为艾滋病在本质上和一般的慢性疾病没有多大区别。如同糖尿病和高血压一样，现代医学尚未找到治愈的办法，但是只要坚持服用药物，就完全可以同正常人一样工作和生活。

 

但是在夸祖鲁纳塔尔省的偏远地区，因为缺乏必要的知识或者疾病检测的手段，许多病人往往首先求助于传统医药。祖鲁人拥有历史悠久的草药治疗体系，每一个部落都有被受尊重的巫师，他们在蒙受祖先召唤以后就会投身这个行业。在成为村子里的治疗师以前，他们会向另一位传统治疗师学习，并进行数年的修行，这样才能得到师父的认可。传统医学可能对一些疾病有一定的治疗效果，但是对艾滋病这个新出现的传染病肯定效果不佳。这些病人在接受了许多催吐和放血治疗以后不见效果，最终来到医院的时候，几乎已经瘦得如同骷髅一般了。

 

Ngema就是这样的情况。这个18岁的少年，手臂却只有球棒粗，大腿上的肉已经没有了，和小腿一般细，可是因为腹水的关系，腹部却有篮球的大小。一根根的血管在皮肤上清晰可见，特别是额头上血管，他说话的时候这些血管都会膨胀，仿佛要破体而出。尽管他因为过于虚弱，几乎很少说话。

 

我们怀疑他还合并了肝炎，果然血液检测证实了我们的猜想。俗话说：“祸不单行”，这个病人进一步的检查发现他还有非常严重的肺结核，再加上重症贫血、重度肾功能不全，慢性腹泻，以及极度营养不良，CD4细胞计数只有18。用无人地带来形容他的情况并无任何不妥。

 

治疗当然还是要进行的。我们用上了最好的抗生素，他接受了输血，并根据最新的治疗指南，在不到一个星期的时间内，相继开始了抗结核和抗逆转录病毒的治疗。

 

治疗开始不久他就出现了肝肾衰竭加重的迹象，这种情况在刚开始抗病毒治疗的病人中非常常见，被称作“免疫重建炎性反应综合征”。当病人的免疫功能开始重建的时候，诞生不久的免疫细胞开始疯狂攻击各种合并的感染，这样的免疫反应大多数病人都可以承受过去，但是病人治疗前的免疫细胞水平越低，合并感染的情况越重，这样的免疫反应就越剧烈。对像Ngema那样极度虚弱的病人，这样的反应完全可以是致命性的。

 

我们根据他的肾功能水平仔细调整了各种药物的剂量，为了减轻肝脏的负担，我们在权衡之后甚至暂停的抗结核药物的使用，以便让他的身体有稍微喘息的机会。他除了接受多达4种抗生素以外，还有各种支持药物和减轻药物不良反应的药物。他连进食都非常困难，更不用说每日吞服20至30颗大小不同的药丸。最后护士们只能把药物碾碎，然后通过胃管灌注下去。

 

所有的手段都用上了，但是他的情况还是一天天恶化。最后得肝功能指针超过正常人的20倍，我们都知道他的时候到了。

 

就在那个肝功能指针出来后的当天晚上，他停止了呼吸。第二天我上班看到空空的床位，感觉似乎心里某个部位像空了一样，我们付出了这么大的努力！

 

人生就是这样，努力尚且不一定获得相应的收获；但是不努力的话，肯定不会有任何结果。

 

这里的男病人普遍依从性差，不愿意服用任何药物。当不得已来到医院的时候，已经为时过晚。另一个病人的名字叫Nzuza，也是20岁左右的年轻男性。他是因为精神症状进来的，我刚刚看到他的时候他正在床上大叫。护士翻译告诉我他要求回家，因为他觉得自己很健康。只是我感觉不太对劲，因为他和一般的精神病人并不一样，他看上去有些恍惚。当然这也可能是他在诊所里已经接受了镇定药物。

 

仔细地体格检查并翻阅他的病历以后，我发现他的CD4细胞计数只有28，而且并没有接受任何药物治疗。于是我几乎可以断定他并发了中枢系统感染。换句话说，某种病原体已经进入了他的中枢神经当中。这种病原体可以是细菌，也可以是病毒，或者真菌，也可能是寄生虫，总之，在“无人地带”上，任何情况都会发生。

 

我立即进行了腰穿，脑脊液几乎是喷出来的，可见颅腔内压力之高。化验室检查很快出来了，在脑脊液当中发现隐球菌。隐球菌是一种常见于鸟类粪便的真菌，一般情况下很难致病，但是在免疫力低下的病人中间，隐球菌却可以引发脑膜炎，隐球菌脑膜炎的死亡率是极高的，几乎接近70%。更糟糕的是，这种病人必须接受毒性极高两性霉素针剂进行治疗。如果这一切还不是太糟，这样的病人必须等待4至6周才可以开始抗病毒治疗。因为免疫重建炎性反应综合征本身就可以置他于死地。

 

这个病人比前一个年轻人略好，但也好不到哪里去。同样是肺结核，同样的肝功能异常，同样的贫血。只是肾功能还可以，但是我们知道，随着两性霉素这个肾毒性极大的药物使用，他的肾脏功能很快就会恶化。

 

出乎我们的预料之外，他居然挺过了两周的两性霉素强化治疗，到我写下这篇文章的时候，他的情况已经比住院的时候好了许多。接下来只需要口服抗真菌药就可以了，因为他的一般情况还不稳定，他依旧没有上抗病毒药物。我们知道，最困难的一关已经过去，接下来只要不出意外，病人就会逐渐好起来，这个过程可能是几周，也可能是几个月。

 

一位作家这样写过：“希望，如同地上的路，走的人多了，也就成了路。”无论如何，路是走出来的，命也是抢救出来的。生命中奇迹并不多见，更多的只是冰冷冷的统计资料。我们对最终预后谁都不会过于乐观，但是他和我们都会尽最大的努力让生命延续下去。毕竟如果不尽力，那么连那一丝丝的希望都不会有的。