我在戈格里亚勒（Gogrial）这里都做些什么？ 这是个好问题。我在由无国界医生布鲁塞尔行动中心成立的戈格里亚勒医院担任外科医生，这家医院两年前还是一片荒地，经过扫雷后先搭起数座大型帐篷，如今已经快要全面转化为砖造建筑。这儿的短期目标当然是由来自世界各国的志愿人员提供免费医疗服务，但长期目标是希望能培养一批本地医护人员自行维持地区医疗体系的运作，所以我们除了看病和开刀之外，还要对本地员工进行教学。 至于工作量，事实上我到的时候前任外科医生还没离开，所以有一个星期的时间 外科是处在两倍人力的状况，说忙实在不忙（大家有事还是习惯找来自德国外科医生），但说累又实在很累（因为德国外科医生忙着整理离开前要交的各项报告， 事情还是会叫我做）。 不如就整理一下我的一日行程吧。 九月 二十一日，星期三。 早上六点半起床，天微亮，刷牙洗脸上厕所。有时早上醒来热得满身汗，不冲个凉不行，还好昨晚有下点小雨。早餐大约七点半准备好，所以七点半之前是我的网络时间，很不幸今天我使用的电信公司3G网络不通，把一元南苏丹币还给我（这里有一天一元吃到饱的3G方案）！早餐照惯例是麦片加奶粉，偶尔会有一些口感类似甜甜圈但没撒糖的炸面团，鲜奶跟鸡蛋在这里是买不到的。 通常我早起的时候习惯只喝咖啡，虽然行前就已经做好需要喝速溶咖啡的心理准备，但是这儿的速溶咖啡明明同样是台湾有的牌子，不知怎的就是难以下咽（或者应该说更难以下咽），我试过一杯，肚子难过了一上午，难怪橱柜里堆了十几瓶没人要碰。所以我现在早上改喝茶，一包回冲两杯，各加一大匙糖以提振情绪。 喝完茶先去病房五分钟，自己快速看一下病人，八点全体晨会，各单位报告昨天的重大事件、今天的注意事项，通常外科这边没什么好报告的。晨会完正式查房，外科医生带着三位手术室护士、一位当日的外科病房护士，推着车一床床换药检查伤口。因为物资极度短缺，我们要尽量节俭，每一床换药只有一个人带一副手套执行。由于病患本身的卫生习惯不佳，护士又都还在训练阶段，无菌观念不佳，这样的伤口感染率有多高可想而知。 外科病房一共十张病床，但近两个月以来没有低于十五位病人过，只能挤到内科、儿科，甚至是两张一般隔离床去（结核病患的隔离病房在另一栋建筑）。巡完房、换完药、开完医嘱，大家一起坐下边排手术顺位边等发电机启动。医院里有三架柴油发电机，两架大的轮流启动，一架小的紧急用，但因为成长速度超过预期，发电机功率渐显不足，勉强使用的结果是坏了一台、另一台也状况不太好，只能限时供电让它可以休息。 目前供电时间是早上十点到十二点、下午两点到五点，各单位有需要时联络后勤人员（在无国界医生，这职务负责一切非医疗工作，所以可能依各地工作量再细分出建筑、运输等等）延长供电，晚上则由小发电机对宿舍区供电。因为手术太多，前任外科医生几乎每天中午要求延长供电。我个人是希望可以跟后勤人员讨论出一个大家都可接受的供电时间，不然每天都延长供电，那时间表不就等于白设？再操坏一台发电机我们就没戏唱了。 今日预定要进手术室的有四个：两岁小男孩，头顶有一个我拳头大的皮质囊肿，已经胀破感染流脓。在台湾这玩意能长到一个指节大小，家长就已经紧张得要命带来开刀了，怎么可能看到这种巨无霸？接下来是两岁小男孩，全身百份之四十面积烫伤，虽然只是浅二度烫伤，恢复不成问题，但年纪与面积的关系我们还是在麻醉下帮他换药。 第三个是四十五岁中年男子，右臀有很恐怖的感染，已经进行过一次大范围清创，但是早上查房觉得状况不对，决定进手术室再清一次。最后一个是前晚收到一百公里外的无国界医生巴黎行动中心医疗伍队伍的联络，有一个十一岁男童左膝严重感染，需要外科处理，但他们没有外科，所以要转介给我们。这种情况两边确认后会派车在双方中点的某个小镇会合，交换病人后各自返航，我们称为 Kiss movement（接吻行动）。预定手术就是这四个，至于何时会有紧急手术那就要看天意了。 十点发电机启动，带着两岁小男孩进入手术室。手术室不是永久性的砖造建筑而是暂时性的充气帐篷，因为规划中这家医院未来不会设立外科。等了半个小时，麻醉科医生迟未现身，也没回无线电呼叫，后来终于听说一早就来了两个病患正在急救，急诊一片人仰马翻连帮忙回无线电的人手都没有。 十点半，俄罗斯麻醉科医生满头是汗冲进手术室，终于可以开始。因为设备限制，这儿所谓的麻醉通常只是镇定与止痛，而不是标准全身麻醉还会加上肌肉松弛剂，因此病患偶尔还是会在开刀中梦游似地摇头摆手。十点五十分，好不容易帮皮肤很黑的两岁小黑人打上点滴，架好仪器开始手术，又来了另一个问题：电烧机没反应。所谓电烧是手术时用来切割或止血的电刀，而我的手术部位是最会流血的头皮，没有电烧根本寸步难行。呼叫医院区的后勤人员前来排除完障碍已经十一点，手术结束则是十一点四十分。 德国外科医生还预计早上可以完成前面三台手术，等着下午迎接十一岁小男孩呢！可是仔细算算就知道这有点不切实际，因为以这儿的工作效率，一次手术完要消毒和清理手术房就得差不多半小时。十点到十二点要完成三台手术，中间两次清扫就要占去近半时间，剩下一个小时光是三次麻醉就用光了，还不提今天这种意外状况呢。我决定早上到此为止，大家休息去。 中午不供电的时间正好吃饭。午餐惯例是米饭、炖豆子或炸薯块、煮牛肉或鸡肉，偶尔运气好会有蕃茄色拉。我们也尝试教厨师们煮些意大利面之类的料理，至今成效不彰。饮料有人工香料味很重的非洲罐装汽水与人工香料味很重的非洲浓缩果汁，通常我宁愿喝水。 吃完午餐，十一岁小男孩到达，整个人骨瘦如柴只有左侧屁股到膝盖肿得跟西瓜一样大。无国界医生巴黎行动中心那边诊断是败血性关节炎，已经药物治疗了一星期没有起色。病房安顿小男孩的时间，我们先赶在两点开始供电时动手术，把那个很恐怖的伤口又挖得更恐怖了一点，然后把男孩接进手术室。原订计划是在膝盖、大腿左右侧各开两个洞，希望引流加抗生素能帮他消肿，然后再考虑下一步治疗。 结果开完膝盖的洞往里面清脏东西的时候越挖越不对劲，清出来不是脓是跟骨头一样硬的碎块，而且怎么膝关节还在？真是败血性关节炎到这程度整个膝关节应该早就被破坏光了啊！跟德国外科医生讨论的结果，这可能是大腿的骨化肌炎，肌肉因不正常的发炎反应而钙化成硬块。在这里我们连X光都没有，很难诊断。总之这下麻烦了，引流是不可能的，因为里面的东西全是硬块。发炎的范围一直到髋关节，要从大腿中段截肢也不可能，要做只能做全腿切除。即使在设备最好的医院由技术最好的骨科医生来开，全腿切除也会大失血，而在这里我们连血库都没有。开到这时候麻醉科医生已经警告我们血压撑不太住了，只好趁还能收场的时候中止手术，把小孩送回病房继续药物治疗，走一步算一步。 还剩下一个百分之四十烫伤要换药，我们决定移师急诊换药室以免换到一半发电机停机（急诊那边有窗户，七点才天黑）。麻醉科医生给了小孩一剂Ketamin，两个人趁着他茫苏苏的时候快手快脚换完药，时间超过十分钟电却没停，一打听才知道今天产房一口气生了五个，产科的仪器要加班消毒所以不能停电。早知道我就在手术室里换了，至少还有冷气吹啊！ 吃到晚餐已经快七点。晚餐照惯例是一道新的肉加上中午的剩菜剩饭，幸好我们都是爱全世界乱跑的人，这种人通常能多少整治一两道料理，所以晚上常有各国风味加菜。这一天晚上虽然没得加菜，但是后天有两个人任务结束要离开，厨房里一堆人忙着为明晚的送别会准备， 这边切鸡、那边捣蒜、还有人弄了瓶伏特加来浸水果。我开了瓶啤酒说说笑笑，不知不觉就到了九点。这时间气温已经降到二十度以下了，因为没有热水，大部分人不会这时候洗澡，我正好可以慢慢冲不必担心后面还很多人在排队。洗澡刷牙上厕所，脏衣物丢进洗衣间（不过内裤要自己洗），明早会有人负责清洗，在四十度太阳下晒个半天就可以收下来烫整，晚餐前已经迭好放在洗衣间的柜子里了。十点，到厨房灌下最后一杯冰水，回房架好蚊帐睡觉。 睡眠时间八小时，工作时间十小时，全天待命紧急手术。喝水五公升，上厕所两次。这大概就是我在戈格里亚勒的一天。 PS︰那个十一岁男孩凌晨一时过世了。最后我们觉得诊断应该是尤因肉瘤（Ewing’s Sarcoma），但已经无法证实了。可能的原因有很多，治疗上可以改进的地方也不少，我们会把他列入下周的死亡案例讨论。